Notice of Privacy Practices

Your Information. 

Your Rights. 

Our Responsibilities.

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed. It also explains how you can get access to this information. Please review it carefully.

Your Rights

You have the right to: 

  • Get a copy of your paper or electronic medical record
  • Correct your paper or electronic medical record
  • Request confidential communication
  • Ask us to limit the information we share
  • Get a list of people we’ve shared your information with 
  • Get a copy of this privacy notice
  • Choose someone to act for you
  • File a complaint if you believe your privacy rights have been violated

Your Choices

You have some choices in the way that we use and share information as we: 

  • Tell family and friends about your condition
  • Provide disaster relief
  • Include you in a hospital directory
  • Provide mental health care
  • Market our services and sell your information
  • Raise funds

Our Uses and Disclosures

We may use and share your information as we: 

  • Treat you
  • Run our organization
  • Bill for your services
  • Help with public health and safety issues
  • Do research
  • Comply with the law
  • Respond to organ and tissue donation requests
  • Work with a medical examiner or funeral director
  • Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests
  • Respond to lawsuits and legal actions

Your Rights

When it comes to your health information, you have certain rights. 

This section explains your rights and some of our responsibilities to help you.

Get an electronic or paper copy of your medical record 

  • You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask us how to do this. 
  • We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, cost-based fee.

Ask us to correct your medical record

  • You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this.
  • We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days.

Request confidential communications

  • You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address. 
  • We will say “yes” to all reasonable requests.

Ask us to limit what we use or share

  • You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request. We may say “no” if it would affect your care.
  • If you pay for a service or health care item with your own money and no insurance, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information.

Get a list of those with whom we’ve shared information

  • You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date you ask. This will include who we shared it with, and why.
  • We will include all the disclosures except for ones about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (for example, any you asked us to make). We’ll provide one list a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.

Get a copy of this privacy notice

  • You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.

Choose someone to act for you

  • If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information.
  • We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.

File a complaint if you feel your rights are violated

  • You can complain if you feel we have violated your rights.
  • You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
  • We will not retaliate against you for filing a complaint.

Your Choices

For certain health information, you can tell us your choices about what we share. 

If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, talk to us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions.

In these cases, you have both the right and choice to tell us to:

  • Share information with your family, close friends, or others involved in your care
  • Share information in a disaster relief situation
  • Include your information in a hospital directory

If you can’t tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.

In these cases we never share your information unless you give us written permission:

  • Marketing purposes
  • Sale of your information
  • Most sharing of psychotherapy notes

In the case of fundraising:

  • We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again.

Our Uses and Disclosures

How do we typically use or share your health information? 

We typically use or share your health information in the following ways.

Treat you

We can use your health information and share it with other professionals who are treating you.

Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition.

Run our organization

We can use and share your health information to run our practice, improve your care, and contact you when necessary.

Example: We use health information about you to manage your treatment and services. 

Bill for your services

We can use and share your health information to bill and get payment from health plans or other entities. 

Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services. 

How else can we use or share your health information? 

We are allowed or required to share your information in other ways. These are usually ways that contribute to the public good, like public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes. For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Help with public health and safety issues

We can share health information about you for certain situations such as: 

  • Preventing disease
  • Helping with product recalls
  • Reporting adverse reactions to medications
  • Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence
  • Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety

Do research

We can use or share your information for health research.

Comply with the law

We will share information about you if state or federal laws require it. This includes sharing with the Department of Health and Human Services if it wants to confirm that  we’re complying with federal privacy law.

Respond to organ and tissue donation requests

We can share health information about you with organ procurement organizations.

Work with a medical examiner or funeral director

We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.

Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests

We can use or share health information about you:

  • For workers’ compensation claims
  • For law enforcement purposes or with a law enforcement official
  • With health oversight agencies for activities authorized by law
  • For special government functions like military, national security, and presidential protective services

Respond to lawsuits and legal actions

We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.

Our Responsibilities

  • We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information. 
  • We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
  • We must follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy of it. 
  • We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind. 

For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Changes to the Terms of this Notice

We can change the terms of this notice. The changes will apply to all information we have about you. The new notice will be available upon request, and on our website.

Other Notes regarding this Notice

  • Effective Date of this Notice: February 1, 2017
  • This notice applies to:
  • Two Chairs Behavioral Health Group, a Psychology Corporation
  • Pacific Psychotherapy Technologies, Inc
  • Please contact us to request a copy of this Notice in other languages or to get a copy in another format, such as large print or braille.

For additional information, please contact us at compliance@twochairs.com

Updated: February 15, 2024

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Aviso sobre Prácticas de Privacidad

Su información.

Sus derechos.

Nuestras responsabilidades.

Este aviso describe cómo se podrá utilizar y divulgar su información médica y cómo podrá acceder a ella. Le rogamos que lo lea detenidamente.

Sus derechos

Usted tiene derecho a:

  • Obtener una copia de su historia clínica impresa o electrónica
  • Corregir su historia clínica impresa o electrónica
  • Solicitar una comunicación confidencial
  • Solicitarnos que limitemos la información que compartimos
  • Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido su información
  • Obtener una copia de este aviso de privacidad
  • Elegir a alguien que actúe en su nombre
  • Presentar una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad

Sus opciones

Usted tiene algunas opciones en cuanto a la forma en que utilizamos y compartimos la información como, por ejemplo:

  • Informar a familiares y amigos sobre su estado de salud
  • Proporcionar ayuda en caso de catástrofe
  • Incluirle en el directorio del hospital
  • Proporcionar atención de salud mental
  • Comercializar nuestros servicios y vender su información
  • Recaudar fondos

Nuestros usos y divulgaciones

Podremos utilizar y compartir su información para:

  • Darle un tratamiento
  • Gestionar nuestra organización
  • Facturar por sus servicios
  • Ayudar en cuestiones de salud pública y seguridad
  • Investigar
  • Cumplir con la ley
  • Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos
  • Trabajar con un médico forense o un director de funeraria
  • Atender solicitudes de indemnización por accidentes laborales, de las fuerzas policiales y de otras entidades gubernamentales
  • Responder a demandas y acciones legales

Sus derechos

Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos.

Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarle.

Obtener una copia electrónica o impresa de su historia clínica

  1. Usted podrá solicitar ver u obtener una copia electrónica o impresa de su historia clínica y demás información de salud que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacerlo. 
  2. Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información médica, normalmente en un plazo de 30 días a partir de su solicitud. Podremos cobrarle una tarifa razonable en función de los costos.

Solicitarnos que corrijamos su historia clínica

  • Usted podrá pedirnos que corrijamos la información de salud sobre usted que considere incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
  • Podremos decirle que “no” a su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito en un plazo de 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales

  • Usted podrá pedirnos que nos pongamos en contacto con usted de una forma específica (por ejemplo, teléfono particular o de la oficina) o que le enviemos el correo a una dirección diferente.
  • Diremos que “sí” a todas las peticiones razonables.

Pedirnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos

  • Usted podrá pedirnos que no utilicemos o compartamos determinada información de salud para tratamientos, pagos o nuestras operaciones. No tenemos la obligación de aceptar su solicitud y podremos decirle que “no” si ello pudiera afectar su atención.
  • Si paga la totalidad de un servicio o artículo de salud de su propio bolsillo, podrá pedirnos que no compartamos esa información con su aseguradora de salud a efectos de pago o de nuestras operaciones. Le diremos que “sí” a menos que una ley nos obligue a compartir esa información.

Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido información

  • Usted podrá solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido información sobre su salud durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué.
  • Incluiremos todas las divulgaciones excepto las relacionadas con tratamientos, pagos y operaciones de atención de salud, y algunas otras divulgaciones (como las que usted nos haya pedido que hagamos). Le proporcionaremos un informe al año de forma gratuita, pero le cobraremos una tarifa razonable en función de los costos si solicita otro en un plazo de 12 meses.

Obtener una copia de este aviso de privacidad

  • Usted podrá solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibirlo electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa sin demora.

Elegir a alguien que actúe en su nombre

  • Si ha otorgado a alguien un poder médico notarial o si alguien es su tutor legal, esa persona podrá ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.
  • Nos aseguraremos de que la persona tenga esta facultad y pueda actuar en su nombre antes de tomar ninguna medida.

Presentar una queja si cree que se vulneran sus derechos

  • Usted podrá presentar una queja si cree que hemos vulnerado sus derechos.
  • Usted podrá presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
  • No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

Sus opciones

En el caso de determinada información de salud, usted podrá comunicarnos sus preferencias sobre lo que compartimos.

Si tiene una preferencia específica sobre cómo debemos compartir su información en las situaciones descritas a continuación, hable con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos y seguiremos sus instrucciones.

En estos casos, usted tendrá tanto el derecho como la opción de decirnos que:

  • Compartamos información con su familia, amigos íntimos u otras personas implicadas en su cuidado
  • Compartamos información en caso de catástrofe
  • Incluyamos sus datos en el directorio del hospital

Si no puede decirnos lo que prefiere, por ejemplo si está inconsciente, podremos seguir adelante y compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podremos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.

En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos autorice por escrito:

  • Fines de marketing
  • Venta de su información
  • Compartir la mayoría de las notas de psicoterapia

En caso de recaudación de fondos:

  • Podremos ponernos en contacto con usted para recaudar fondos, pero podrá decirnos que no volvamos a ponernos en contacto con usted.

Nuestros usos y divulgaciones

¿Cómo solemos utilizar o compartir su información de salud?

Normalmente utilizamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras.

Darle un tratamiento

Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros profesionales que le estén tratando.

Por ejemplo: Un médico que le trata por una lesión pregunta a otro médico sobre su estado general de salud.

Gestionar nuestra organización

Podemos utilizar y compartir su información de salud para llevar a cabo nuestras prácticas, mejorar su atención y ponernos en contacto con usted cuando sea necesario.

Por ejemplo: Utilizamos su información de salud para gestionar su tratamiento y servicios.

Facturar por sus servicios

Podemos utilizar y compartir su información de salud para facturar y obtener pagos de planes de salud u otras entidades.

Por ejemplo: Facilitamos información sobre usted a su seguro de salud para que pague sus servicios.

¿De qué otras formas podemos utilizar o compartir su información de salud?

Se nos permite o exige compartir su información de otras formas, normalmente para contribuir con el bien público, como la salud pública y las investigaciones. Tenemos que cumplir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información para estos fines. Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Ayudar en cuestiones de salud pública y seguridad

Podemos compartir su información de salud en determinadas situaciones, como por ejemplo:

  • Prevenir enfermedades
  • Ayudar a retirar productos del mercado
  • Informar de reacciones adversas a medicamentos
  • Denunciar sospechas de maltrato, abandono o violencia doméstica
  • Impedir o disminuir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona

Investigar

Podemos utilizar o compartir su información para realizar investigaciones de salud.

Cumplir con la ley

Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo exigen, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si quiere comprobar que cumplimos la ley federal de privacidad.

Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos

Podemos compartir información de salud sobre usted con organizaciones de obtención de órganos (Organ Procurement Organizations, OPO).

Trabajar con un médico forense o un director de funeraria

Podemos compartir información de salud con un médico forense o director de funeraria cuando fallece una persona.

Atender solicitudes de indemnización por accidentes laborales, de las fuerzas policiales y de otras entidades gubernamentales

Podemos utilizar o compartir información sobre su salud:

  • Para reclamaciones de indemnización por accidentes laborales
  • Para fines policiales o con un agente del orden público
  • Con organismos de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley
  • Para funciones gubernamentales especiales como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial

Responder a demandas y acciones legales

Podemos compartir información sobre su salud en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación judicial.

Nuestras responsabilidades

  • La ley nos obliga a mantener la privacidad y la seguridad de su información de salud protegidas. 
  • Le informaremos de inmediato si se produce una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
  • Debemos cumplir las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una copia de este. 
  • No utilizaremos ni compartiremos su información de forma distinta a la aquí descrita a menos que usted nos indique por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos hacerlo, podrá cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión. 

Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Cambios en los Términos de este aviso

Podemos cambiar los Términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible previa solicitud y en nuestro sitio web.

Otras notas relativas a este aviso

  • Fecha de entrada en vigor de este aviso: 1 de febrero de 2017
  • Este aviso se aplica a:
  • Two Chairs Behavioral Health Group, una sociedad de psicología
  • Pacific Psychotherapy Technologies, Inc
  • Póngase en contacto con nosotros para solicitar una copia de este aviso en otros idiomas o para obtener una copia en otro formato, como letra grande o braille.

Para obtener información adicional, póngase en contacto con nosotros en compliance@twochairs.com.

Actualizado: 15 de febrero de 2023